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介護保険関連申請書

1.介護保険認定更新申請書 [添付ファイル PDF 198.7KB]

2.要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 [添付ファイル PDF 218.3KB]

3.居宅サービス計画作成依頼(変更・取消)届出書 [添付ファイル PDF 95.2KB]

4.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更・取消)届出書(小規模多機能) [添付ファイル PDF 108.5KB]

5.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [添付ファイル PDF 76.9KB]

6.要介護認定等の資料提供申請書 [添付ファイル PDF 122.8KB]

7.介護保険負担限度額認定申請書(平成29年度) [添付ファイル PDF 162.2KB]

8.介護サービス等提供時の事故発生状況報告書 [添付ファイル PDF 65.5KB]

9.介護給付費過誤申立依頼書 [添付ファイル PDF 30.2KB]

10.被保険者証等再交付申請書 [添付ファイル PDF 42.2KB]

11.総合事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書 [添付ファイル PDF 103.9KB]

12.チェックリスト申請書(両面印刷) [添付ファイル PDF 558.0KB]

13.基本チェックリスト [添付ファイル PDF 75.9KB]

介護保険
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  • 東根市内介護保険事業所一覧[PDF:200KB]
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東根市

〒999-3795 山形県東根市中央 1−1−1
電話:0237-42-1111(代表)
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分(祝日・年末年始〔12月29日~1月3日〕を除く)
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