本文へ移動

子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で接種された方への助成(償還払い)について

 子宮頸がん予防(HPV)ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で接種した場合は、接種費用の助成(償還払い)を行います。

 希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

以下の(1)から(4)のすべてにあてはまる方が対象になります。

(1)平成9年4月2日から平成17年4月1日に生まれた女性で、令和4年4月1日時点で東根市に住民登録のある方(その後に東根市を転出された方も対象になります)

(2)16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを3回接種していない

(3)17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックス、4価ガーダシル)を受け、接種費用を負担している

(4)令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

助成(償還)額

 任意接種を受け医療機関に支払った接種費用(交通費・文書料など接種費用に含まれない金額は除く)と市で定める基準単価の額(令和4年度は、16,700円)のうち、低いほうの額

※    接種費用を証明できる書類を提出できない場合、市で定める基準単価により償還額を決定します

申請方法

 以下のものをそろえ、窓口にて申請をしてください。申請後、審査を行い、助成(償還払い)の可否を通知します。

 助成(償還払い)を決定した方には、指定された口座への振り込み手続きを行います。

(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書(様式第1号)

  wordファイル「申請書〔Word〕」をダウンロードする(DOCX:26kB)  

  pdfファイル「申請書〔PDF〕」をダウンロードする(PDF:147kB) (用紙は子育て健康課窓口に用意しています。)

  pdfファイル「申請書記入例」をダウンロードする(PDF:218kB)

(2)接種費用の支払いを証明する書類

  (接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されている領収書及び明細書や支払証明書など)

※ 支払いを証明する書類がない場合は、窓口でご相談ください

(3)接種記録が確認できる書類

  (母子健康手帳、予防接種済証または接種済の記載がある予診票などの写し)

※ 接種記録が確認できる書類がない場合は、接種医療機関に下記証明書(様式第2号)の発行を依頼し、原本を提出してください

  pdfファイル「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書」をダウンロードする(PDF:68kB)

(4)申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類

  (マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など)

※ 申請者が保護者の場合は、申請者(保護者)と被接種者(接種を受けた方)双方のもの

(5)申請者名義の振込用通帳

申請期間

令和7年3月31日まで

申請先

〒999-3796

山形県東根市中央一丁目5番1号 さくらんぼタントクルセンター

子育て健康課 母子健康係

 

ホームページアンケートにご協力ください

ページ内容改善の参考とするためにご意見をいただいています。

このページの内容は分かりやすかったですか?

このページは見つけやすかったですか?