対象となる治療

山形大学医学部東日本重粒子センターによって行われる重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療の照射費用

※公的医療保険の対象となる治療は、助成事業の対象になりません。

対象者

次の全てに該当する方

(１)市内に住所を有する者（ただし、重粒子線治療の照射治療開始日前１年以上引き続き県内に住所を有する者に限る）

(２)課税総所得金額が600万円以下の同一世帯に属する者

助成額

628,000円を限度として助成します。ただし、先進医療特約保険等の給付を受ける場合は、照射治療費から当該給付を差し引いた額を助成対象経費とします。

申請方法

以下の書類を助成対象経費の支払日から６か月以内に（１）～（７）の書類を健康推進課　健康企画係（タントクルセンター内）までご提出ください。

(１)重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（「様式第１号」をダウンロードする（DOCX：26kB））

(２)治療の予定を記載した書類（予約票の写し等）

(３)助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類等）

(４)誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（「様式第２号」をダウンロードする（DOCX：19kB））

(５)同一世帯に属する者の前年（１月１日から５月31日までの間に申請した者にあっては前々年）の１月１日の住所地が東根市以外の場合には、その住所地の市町村が発行する所得及び課税を証明する書類

(６)重粒子線治療の照射治療開始日の１年以上前より市内に住所を有していない場合には、重粒子線治療の照射治療開始日前１年以上引き続き県内に住所を有することを証明する書類

(７)助成対象者名義の通帳

※申請者に代わって代理人が申請を行うときは、当該代理人は、代理人本人であることが確認できる書類（運転免許証の写し等）及び委任状（「様式第３号」をダウンロードする（DOCX：18kB））を添付してください。（親権者や未成年の子の代理申請を行う場合を除く）